赴美就医治疗胰腺癌,重点考虑肿瘤分期和体能

发布日期:2017-04-28

2012年,估计有43920例被诊断为胰腺癌的新发病例,37390例死于胰腺癌。在美国,胰腺癌仍是癌症死亡的第四大病因。胰腺癌男性略多(1.3:1),且根据种族和家族史的不同患病风险有变化。非裔美国人患胰腺癌的风险较高,并有较高的死亡率。据估计,3%~16%的患者有家族性因素。吸烟可能是最重要的环境风险因素。赴美就医服务机构爱诺美康介绍到,戒烟后风险降低。其他风险因素包括慢性胰腺炎、酗酒、糖尿病、肥胖和缺乏体力活动。关于饮食种类和摄入咖啡或NSAID药物的影响是不确定的。胰腺癌的发病高峰出现在70~80岁。

病理生理学

胰腺有内分泌和外分泌两种功能。大多数胰腺恶性肿瘤起源于外分泌胰腺的导管上皮。90%以上的胰腺癌存在K-raS突变,被认为是在肿瘤发生早期而发生的一种分子事件。其他常见分子发现包括肿瘤抑制基因DPC4和P16的缺失。导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)和黏液性囊性肿瘤总体上遵循着一个更加惰性的过程。IPMN患者发展成侵袭性腺癌的风险增加,也有发生胰腺外恶性肿瘤的风险。

临床特征

大多数胰腺导管腺癌起源于胰头,通常表现为胆道梗阻和黄疽,需要支架置入。由于肿瘤侵犯腹腔及肠系膜上,局部病变造成的疼痛通常被描述为中偏上背部疼痛。这可以通过腹腔神经丛阻断得到减轻。赴美就医服务机构爱诺美康介绍到,许多患者在一定程度上有导致脂肪吸收不良的胰腺功能不全,因此进餐时需要外源酶来替代。厌食和体重减轻可能是胰腺癌最常见的症状,营养支持和补充是极为重要的。小肠梗阻可出现在巨大胰头肿块时,经常需要旁路手术。葡萄糖不耐受也经常发生。

分期

美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)胰腺癌分期法是应用最广泛的分期系统。准确分期的实践重要性在于区分三类患者:①可手术切除或潜在可手术切除的疾病;②不能手术切除的局部疾病;③转移性疾病。值得注意的是,胰腺癌与其他实体瘤不同,Ⅲ期疾病定义为不可手术切除。

诊断

筛查试验:胰腺癌没有获得批准的筛查试验。

肿瘤标志物:CA19-9是最有用的、经常被检测的肿瘤标志物。然而,它是相对非特异的,在黄疸和其他上消化道癌症存在时也会升高。此外,10%~30%的患者将永远不会显示此标志物升高。CA19-9可能用于监测手术后或晚期疾病的情况;然而,治疗过程中的变化或趋势对胰腺癌处理是互补性的,不应被用于改变治疗。

影像学技术:包括胸部X线、腹部三相计算机断层扫描(CT)(增强成像采用口服水对比剂)、超声、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜超声(EUS)。尽管EUS依赖于操作者,但其仍是对肿瘤和淋巴结进行分期的极好方法,并且还用于检测是否存在门静脉侵犯。S的一个主要优势是行细针穿刺(FNA)的能力。肝脏病变也可以可视化,并可能进行采样。病理诊断可能通过ERCP、腹腔镜、腹腔液,或CT引导下穿刺活检来获得。

治疗

赴美就医服务机构爱诺美康介绍到,对于胰腺癌患者的治疗,最重要的是考虑肿瘤分期和患者的体能状况。手术或影像学分期后,患者的疾病可以认为:①可切除或潜在可切除的;②局部晚期、不可切除的;③转移性。

手术切除局限性病变是唯一现实可行的治疗选择。然而,即使在这种情况下,由于其复发率很高,以至于许多医生认为手术切除(加辅助化疗)可推迟复发而不是消除复发。低于20%的胰腺癌患者的疾病在诊断时被认为手术可切除,意味着肿瘤局限于胰腺,未包绕腹腔干或SMA,并且,在许多机构不侵犯肠系膜上静脉-门静脉汇合处。对于胰头肿瘤,Whipple手术或改良的保留幽门手术是外科手术的选择。切除胃(远端1/3)、胆囊、胆囊管和胆总管、十二指肠和近端空肠,因而出现胰腺、胆总管和胃空肠吻合。胰周、肠系膜上和肝十二指肠淋巴结也用于分期。手术切缘的病理学检查必须包括腹膜后间隙的评估(直接邻近SMA近 3-4cm的空间),通过切缘染色和垂直于肿瘤边缘的切片。对于胰尾部肿瘤,可以进行远端胰腺切除。

1.辅助化疗目前胰腺癌辅助化疗的标准方案为氟尿嘧啶或吉西他滨治疗6个月。引出这一标准方案的主要研究如下:

(1)ESPAC-1试验(Neoptolemos等,2004)对术后四组患者给予治疗:①单纯手术;②单纯化疗;③单纯放化疗;④化疗后放化疗。化疗方案包括氟尿嘧啶/亚叶酸钙,接受化疗患者的中位生存期为20.1个月(95%CI16.5~22.7),没有接受化疗患者的中位生存期为15.5个月(95%CI13~17.7)(死亡HR=O.71)。接受化疗的患者2年和5年生存率估计分别为40%和21%,未接受化疗患者2年和5年生存率分别为30%和8%。

(2)RT0G 9704试验在442例患者中比较了吉西他滨和氟尿嘧啶的疗效,所有患者也接受氟尿嘧啶为基础的辅助放化疗。对于胰头部肿瘤患者,提示吉西他滨获益,对于这些患者,其中位生存期和3年生存率分别为20.5个月和31%,相比较,氟尿嘧啶组分别为16.9个月和22%(HR=0.82;95%CI0.65~1.03;P=0.09)。赴美就医服务机构爱诺美康介绍,欧洲胰腺癌研究组(ESPAC)-3试验,在切除的疾病患者中,直接比较氟尿嘧啶和吉西他滨的作用,发现生存无明显差异(23个月vs.23.6个月;P=0.39)。

2.辅助放化疗考虑到该疾病复发时的全身性特点,胰腺切除术后放疗的作用是有争议的。放疗在局部区域复发的高风险以这种高风险伴随的发病率的可能作用是有争议的。然而,存在冲突的数据,主要来源于先前的研究:

(1)胃肠研究小组(GITSG)试验随机将患者分为放化疗联合维持化疗组(n=21)对比单纯手术组(n=22)。放化疗组包括4000cGy分程放疗与静脉推注氟尿嘧啶联合。随后给予化疗治疗达2年。观察到放化疗组患者中位生存期显著延长至20个月,而对照组仅为11个月。

(2)欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)将218例胰腺和壶腹肿瘤患者随机分为氟尿嘧啶为基础的辅助放化疗组(但没有维持化疗)和单纯手术组。虽然治疗组有生存获益的倾向,但治疗组和观察组的中位生存期分别为17个月、13个月,而且5年生存率估计分别为23%和10%,没有统计学差异。

赴美就医服务机构爱诺美康CEO陈博士介绍说:目前我们已经转诊了超过200种类型的癌症患者,约70%治疗方案被改变,很多患者获得了缓解,因此建议有条件的重大疾病患者可以考虑尽早出国,多一份选择自然多一份希望。