晚期胆管癌国内治疗遇瓶颈,求助美国专家现生机

发布日期:2017-02-11

患者汪先生,70岁,男性,2016年5月出现腹痛。上消化道内镜检查未见异常,腹部CT显示肝脏尾状叶4.5cm肿块。随后行PET/CT检查,见肝肿块及多发骨转移,累及肋骨、左侧髂骨、左侧髋臼以及左侧股骨。2016年11月行MRI检查证实存在多发骨转移。2016年11月15日,患者行左侧髂骨病灶活检,显示中低分化腺癌,免疫组化CK19 阳性、CK7阳性、CK20阴性。患者的结肠镜检查结果显示非恶性。未发现其他原发灶,患者被诊断为KRAS突变转移性胆管癌。2016年11月至2016年12月,开始接受6周期EGFR抑制剂,尼妥珠单抗治疗。同时接受了吉西他滨和顺铂化疗2周期。

赴美就医服务机构爱诺美康介绍到,美国排名前五的医院肿瘤专家会诊认为:吉西他滨和顺铂是治疗转移性胆管癌的标准一线方案。其依据是APCO2试验,这项试验对在每个21天的周期中的第1天和第8天联合应用吉西他滨1000mg/m²和顺铂25mg/m²与单独应用吉西他滨进行了比较。试验表明,联合应用铂类与单独应用吉西他滨相比,中位总生存获益约3个月(Valle,NEJM,2010)。因此,赞同使用吉西他滨和顺铂的建议。然而,由于患者出现了明显的血小板减少,可以减少吉西他滨与顺铂的剂量,以改善耐受性。

美国专家不建议继续尼妥珠单抗治疗,特别是考虑到患者患有K-ras突变肿瘤。一项II期BINGO试验对吉西他滨/奥沙利铂(GEMOX)+西妥昔单抗(另一种与尼妥珠单抗相近的EGFR抗体)联合用药与GEMOX单独用药进行了对比(Malka,etal, Lancet Oncology, 2014)。

国内考虑对肝脏转移瘤行TACE,美国专家建议TACE是一种对肝脏的直接治疗,对肝细胞癌的疗效优于胆管癌,在患者具有多发骨转移的情况下不具有该疗法的指征。

目前,在治疗有效且患者耐受的情况下,美国专家建议继续吉西他滨和顺铂治疗,但需要减少剂量。患者出现K-ras 突变,但未见肝内胆管癌可能出现的其他突变,如IDH突变、FGFR2 融合、PIK3CA 突变、BRAF突变或HER-2畸变,建议重新进行基因检测以便确认不存在假阳性。

如果确实存在K-ras 突变,可以考虑考比替尼联合阿特朱单抗治疗或其他同类药物。该联合用药在K-ras突变转移性结直肠癌的治疗中得到了肯定,并且正处于治疗晚期实体肿瘤的试验阶段。

在一些实体瘤中,PD-L1阳性、微卫星不稳定(表达)和高突变负荷对免疫疗法都有较好的反应。可以对肿瘤进行这些检查。赴美就医服务机构爱诺美康介绍到,在一项I期Keynote028试验中,PD-L1阳性>1%的晚期化疗难治性胆管癌患者对派姆单抗的总体响应率为17%,另外16%的患者病情稳定。一些患者在该治疗中的获益超过一年。