美国医院如何治疗1-4期非小细胞肺癌

发布日期:2017-01-28

Ⅰ期和Ⅱ期

(1)Ⅰ期和Ⅱ期NSCLCs为早期肺癌,占所有肺癌的25%~30%。

(2)5年生存率Ⅰ期为58%~73%,Ⅱ期为36%〜46%。

(3)对于Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者推荐行手术切除。健康状况适合手术切除的患者,推荐行肺叶切除或更大范围的手术,而不建议进行亚肺叶切除(楔形或肺段切除)。

(4)电视辅助胸腔镜手术(VATS)是开胸手术可接受的一种替代手术。

(5)为了明确病理分期,推荐术中行系统性纵隔淋巴结取样或切除。

(6)即使行完全切除手术,大约半数患者最终术后复发,远处转移的复发率比局部复发率高出2~3倍。在接受完全手术切除的选择性患者中,几个大型试验结果表明,这些出国就医的患者可从以顺铂为基础的辅助化疗中获益(IALT、ANITA、JBR10)。肺癌顺铂辅助化疗评估(LACE)Meta分析发现,采用5个试验中的个体患者数据(N=4584),随访5.2年发现,与未行化疗比较,以顺铂为基础的辅助化疗可以降低5年5.4%的绝对死亡风险[风险比(HR)=0.89;95%CI0.82-0.96]。

(7)完全手术切除早期NSCLC,ⅠA期不推荐行辅助化疗,而Ⅱ期辅助化疗是标准的治疗,部分ⅠB患者可能辅助化疗有益处。在LACEMeta分析中,总体生存获益随着疾病的分期阶段不同而变化很大,ⅠA期可见潜在的害处(HR=1.40,95%CI0.95~2.06),ⅠB期有获益的趋势(HR=0.93;95%CI0.78~1.10),Ⅱ期获益明显((HR=0.83;95%CI0.73-0.95) 。

(8)由于没有可靠的方法来确定哪些ⅠB期患者可以从辅助化疗中获益,目前的指南推荐ⅠB期高危患者化疗,高危患者包括:大肿块(>4cm)、分化程度差、血管浸润、内脏受累、次优切除术。

(9)目前的证据表明术后放疗可能与Ⅰ期(NO)和Ⅱ期(N1)NSCLC患者生存率下降相关。然而,大多数Meta分析包括使用放疗方法的几个先前的研究,这些放疗方法较现在使用的方法差。

(10)如果早期NSCLC患者有手术禁忌证,放疗是局部控制的一种有效的手段。临床研究发现加速放疗(12天54Gy)较常规放疗(6周 60Gy)可获得更好的4年生存率。立体定向放射治疗(SBRT)对靶体积可给予高剂量而周围正常组织免于照射,可能是原发肿瘤的直径<5cm且 有手术禁忌证患者的一种治疗选择。

ⅢA期

(1)ⅠA期(N2) NSCLC是肺癌中治疗上有挑战性和争议性的亚群,其5年生存率仅为24%。

(2)随机试验强烈建议ⅢA期肺癌应采用综合治疗模式。在提出具体的治疗指南上,相互矛盾的数据带来了困难。这部分是继发于ⅢA期疾病的异质性。

(3)出国就医服务机构爱诺美康介绍,临床上,NO或N1患者往往采取以治愈为目的的、首要的手术切除,这些患者中25%~50%的人群可治愈。但是,如果在手术中偶然发现N2,推荐完全肿瘤切除及纵隔淋巴结清扫。由于这群患者有很高的复发率,为了解决微转移病灶推荐术后辅助治疗。

1)国际辅助肺癌试验,1867例ⅠB~ⅢA患者(其中ⅢA期39%) 随机分配,接受3~4个周期以顺铂为基础的术后辅助化疗,或单纯手术治疗,其中两组ⅢA期患者可给予辅助60Gy放疗(研究者决定是否使用放疗)。中位随访56个月,化疗组的总生存率显著高于对照组((HR=0.86),化疗组的5年生存率为44.5%,对照组的为40.4%,Ⅲ期患者获益最大。

2)ANITA研究中,840名完全手术切除的Ⅰ~ⅢA期患者(其中ⅢA期35%)随机分组,接受4个周期顺铂联合长春瑞滨化疗,对比观察(根据参与中心的偏好选择放射治疗)。中位随访>70个月,ⅢA期患者的5年长期生存率,化疗组(42%)显著高于观察组(26%)(P=0.013)。

(4)术后放射治疗(PORT),虽然可以减少局部复发,但不改善生存,而且可能是有害的,故不推荐为治疗标准。放射治疗的倡导者强调在包含在这项Meta分析中的几项试验中所给予的放射治疗与美国现行的实践之间存在一些差异。9项随机试验中治疗的2128例患者的PORTMeta分析(Meta-AnalysisTrialistGroup),中位随访3.9年,发现给予PORT患者的死亡风险显著增加(总风险比为1:21;P=0.001)。

(5)迄今,对于完全切除的ⅢA期患者,尚未有证据能证明在辅助化疗基础上增加辅助放疗有好处。

(6)临床明显(大肿块)的N2病灶或开胸手术前行纵隔镜检査发现的N2患者,基于大肿块ⅢA期的原发性切除的效果差,不应该进行前期手术。选定的非大肿块N2患者,被定义为单个、<2cm的N2淋巴结,可考虑进行手术切除,并随后进行辅助治疗。

(7)即使给予术后化疗或放疗,N2患者单纯给予手术治疗的生存率差,已采取了在新辅助情况下应用放疗和(或)化疗的措施,其目的是为了使无法切除的肿瘤能够切除并提高长期生存率。出国就医机构爱诺美康介绍,理论上,新辅助治疗的优点包括使肿瘤体积缩小以便于手术切除及淋巴结清扫,降低手术种植概率,增强化疗方案的体内化疗敏感性,并增加患者的耐受性和依从性。新辅助疗法的缺点包括延误肿瘤切除、增加手术发病率和死亡率。虽然新辅助放化疗具有髙病理学完全缓解率及纵隔淋巴结的阴性率,但仍有大量毒性。

1)一项评估新辅助化疗的Meta分析发现,无统计学意义的趋势支 持新辅助化疗(HR=0.65,95%CI0.41~1.04)。

2)两项临床试验(欧洲肿瘤研究与治疗组织08941试验和北美团体0196试验)均显示,大肿块ⅢA期NSCLC患者给予新辅助化疗后进行手术与单纯根治性放化疗(未行手术),两组之间的总生存无显著性差异。

(8)已在大量的试验中应用同步化疗/放疗与序贯化疗/放疗治疗。目前,大肿块N2患者推荐同步化疗/放疗多于序贯化疗/放疗。

(9)目前不推荐将同步放化疗治疗后进行巩固化疗作为标准疗法。

Ⅲ期B

(1)ⅢB期是指所有N3患者(转移至对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌,或锁骨上淋巴结)或T4N2。大多数ⅢB期患者的预期5年生存率为3%~7%。

(2)最佳治疗取决于疾病的范围、患者年龄、并发症、体能状况(PS)和体重下降程度。

(3)除非是高度选择,ⅢB期肺癌不适合行根治性手术切除。

(4)PS=0~1、轻微体重下降(<5%)的ⅢB期患者,推荐行以铂类为基础的联合放化疗后化疗。

(5)目前与放疗联合的最常用的化疗药物有依托泊苷、长春碱和紫杉醇与顺铂或卡铂联合。没有同步放化疗的Ⅲ期随机临床试验显示一种化疗方案优于另外一种。

(6)研究表明诱导化疗后同步放化疗并不优于初始就给予同步放化疗。仍不能确定对于ⅢB期患者应进行多少周期的化疗是最佳的。美国临床肿瘤学会(ASCO)指南推荐进行2~4个周期以铂类为基础的化疗,其中2个周期的化疗应与胸部放疗同步给予。

IV期或复发性疾病

(1)晚期NSCLC患者的预后很差。最佳支持治疗的中位生存时间为16~17周,1年存活率为10%~15%。增加化疗可提高1年生存率>35%。

(2)某些亚群ⅢB期患者治疗上被视为Ⅳ期,包括那些晚期同侧锁骨淋巴结肿大及胸内病灶部不适合进行联合治疗的患者。

(3)用于治疗晚期或转移性疾病的治疗选择包括化疗或者靶向治疗,因为这些治疗均显示出可以改善生活质量和减轻症状。然而,化疗本身仅仅是姑息性的,并不是治愈性的,如果患者由于PS评分差或其他并发症而不能耐受系统性治疗,可以选择单纯的支持疗法。

(4)出国就医专家介绍到,化疗方案分为一线、维持、二线和三线治疗。