胃癌肝转移

发布日期:2016-08-03

半年前 Z先生是一位普通癌症患者。去年冬季,69岁的他被主治医师告知胃癌复发肝转移,目前已无法进行手术,也没有特效的手段,只能采取保守治疗,估计最长只有两年生存期。 刚得到诊断结果,Z先生和家人无异于陷入了无底的深渊,但他总不相信这样就走到了人生的尽头。治病如救火,春节一过我们便即刻出发。元宵节前的T3航站楼略显冷清,Z先生逐一与儿女们含泪拥抱道别,刚一岁的小孙子抱着爷爷的脖子怎么也不肯撒手,Z先生哽咽着说:“我会回来的。”然后毅然转身一如诀别。

因为早有预约,所以我们抵达美国的第二天早上9:00便直接前往医院就诊。首先是护士为Z先生做基本体检,然后又耐心询问Z先生的病史和目前的情况。然后才见到医生TATE中心的主任B教授。美国医生对病史的采集和国内有所不同,特别是肿瘤患者还需要询问详细的家族病史和个人生活习惯,甚至还有部分心理问答的内容。

医生讲解病情,专注的看着患者

整个门诊过程B教授一直笑眯眯地坐在Z先生身边,还握着他的手安慰说:“不要担心,目前看到的您的病情完全可以控制,我们很有信心给你提供最好的治疗方案!”接下来他亲自再一次为Z先生查体,当他看到Z先生早年的胃癌手术瘢痕时有些震惊,反复询问这是做的什么手术?做了几次?Z先生解释说这就是国内第一次胃间质瘤切除时的瘢痕,B教授难掩惊讶与同情,他用手指轻轻抚摸患者肋下长达近30cm的切口,最后问:“当时很难恢复吧?”这一下引发了Z先生对当时手术的恐惧记忆和刻骨铭心的痛苦,开始滔滔不绝的讲述自己当时就像“牲口”一般被切割的过程,B教授安抚他道:“手术很成功,那些都已经过去了,我们会努力做到让你不受痛苦。”其实这也是所有美国医生的习惯,他们都以给患者最小的损伤和最少的痛苦为基本准则。他们也绝对不会说自己多么多么厉害,医术如何高超,他们总是说我们的团队可以帮助你,也绝对不会为了标榜自己的医术高明而贬低任何一位同行。

B教授又从解剖图上给Z先生详细讲解他目前的病症情况,包括接下来有可能进行的检查和手术的流程与方法。他甚至为Z先生详细讲解了此种疾病的病理生理学以及病理基因学方面的知识,并且强调个体化肿瘤基因学表达对于接下来的诊疗意义重大,而最终目标要努力为患者做到体内“无瘤“状态,从而有效地延长患者的生存期。

医生讲解肿瘤对周边组织的影响和手术的方法,图文并茂

他还告诉Z先生他们对他的肿瘤病例十分有经验,目前初步判断利用机器人微创手术可以全部切除肿瘤,切除肿瘤的同时还会用术中微波+创面重塑的方法为患者消除术后肿瘤会复发的可能,令患者达到长期无瘤生存。

B教授的初次诊疗就仿佛令Z先生获得了重生,神采飞扬的他充满了信心,连说话的声音都大了,一定要学会 “thank you!”直接向B教授道谢,道别后他无限感慨地说:“这么重视我都有点不太习惯了,美国医生竟然给我一个人讲了2个小时!”

第二步是肿瘤内科主任 D教授的门诊,他对于Z先生肿瘤的诊治同样很有信心,告诉Z先生目前可以口服格列卫控制并缩小肿瘤,三个月后接受手术,美国有很多比他严重的患者多器官转移后通过他们的治疗依然获得了长期生存。 送Z先生出门时D教授很神秘的说要给我一个惊喜,接着他回到自己的办公室拿了一瓶药放在我手中,我一看竟然是一瓶400mg共30粒的格列卫! 这瓶药在美国的售价可是1.2万美元!他笑着说:“送给Z先生的礼物!”开心地替Z先生接受下这份珍贵的礼物后我心头的暖流久久不散,看来待患者如亲人也是无国界的啊。

接下来继续进行各项检测和化验,美国与国内医院最大的区别就是因为具备完善的就诊预约制度从而没有过多的患者留滞在候诊区,所有候诊区环境温馨而安静。而且所有医护人员最重视的就是不给任何一个患者带来任何的不适和疼痛,如果有可能造成任何轻微不适她们都会提前说明,操作过程中他们会讲笑话、会象哄孩子一样轻声安抚、也会对患者给予鼓励和支持,绝对不会让患者独自一人去“忍受”,所到之处都是关心和微笑,这让Z先生明显轻松很多,感觉受到了前所未有的尊重。

“被重视”“被尊重”“被呵护”“被鼓励”这是每一个医护人员传达给患者的信息,无论从言语还是肢体语言,这种信息的表达不仅让患者放松和心情舒畅,更重要的是给患者一种信心和激励,其实我们都知道情绪对癌症患者的重要性,而我们的医生也是在重视着每一位患者的,我们会记住每一位患者的影像学资料和病理结果,但是我们或许记不住患者的笑脸,或许不只是因为我们更忙、更多患者而没有传达给大家这个信息,可能我们并没有对患者的情绪和心情引起更高级别的重视。

舒适宽敞的抽血室

特别值得一提的是PET-CT检查的整个过程,Z先生在扫描结束后忍不住对我说:“我做过那么多次的PET-CT第一次知道还需要隔离,还有美国护士给我的蜜桃口味造影剂真好喝,还没喝够就没了!这么安静舒适的环境就像度假旅游。

PET-CT室可爱热情的工作人员,专门刻了光盘让我们可以带回中国去。

而对于我,从一个医生的视角来说,美国PET-CT检查最神奇有效的就是他们的特殊造影。医生会根据患者有可能的病理诊断给予不同造影剂,从而得出类似于病理诊断的结果,这不仅可以减少患者的痛苦,更重要的是可以得到明确的诊断而有助于下一步正确的治疗。我们都知道明确的诊断是正确治疗的第一步,但美国医生对于诊断结论的重视和认真还是令人咋舌。

PET-CT检查室

例如因为Z先生胃部复发肿瘤和肝脏转移瘤的特殊造影的显影略有不同,他们仔细分析后认为造成这种现象95%的原因是由于患者个体差异所形成的肝脏自身显影不同导致的,而那剩余5%的可能,美国医生决定再进行一次肝转移瘤穿刺活检以明确转移瘤的确切病理。他们宁可做更多检查以获得更充分的诊断,也不愿意不明确地给定治疗方案。美国医生解释说,肿瘤病症都是突然发现,但绝对不是突然生长的,它的变化周期允许我们用两三个星期甚至一个月的时间来进行分析和诊断,而且只有完善的检查才能有准确全面的诊断,才能达到正确治疗的目的。这也是我们应该告知所有癌症患者对待疾病的正确认识。

Z先生的活检手术是在螺旋CT指引下由专门的活检手术医师操作进行的,手术时间一共只有4分钟,快速而精准。但是术前准备工作和麻醉却用了近3个小时。除了手术的精细和术中CT定位导航系统令人赞叹之外,美国医生对患者的人文关怀和心理安抚都做到了极致。对每个患者的悉心照料和精心操作才能事半功倍。对比我们在国内每天要做几十个活检,医生累得连饭都吃不上,我们缺的不只是仪器和技术,还有时间啊。 活检手术后经四个小时的麻醉代谢监测患者便可以离院回家了。

Z先生的清醒过程中我和美国护士一直在旁监护,Z先生后来回忆说他没感觉做过什么手术,却记得甜甜地睡了一大觉,醒来后精神抖擞,只想到一件事:“好饿!”

活检手术室

还有一个鲜明的特点,在美国的癌症整体治疗过程中,多学科会诊是常规,所有的患者都不只是面对一个医生在治疗,他们的背后是一组各学科的医师团队。例如确定对某位患者进行手术治疗必须先经心内科医师与肿瘤内科医师诊疗判断,同时获得许可签字后才能进行。美国医生的原则是如果可以为患者做无创治疗就不做有创治疗,如果未经内科采取药物手段控制肿瘤那就暂不做外科手术。这样做的好处就是避免了一个尴尬:只切可以切除的病灶,却缺失对其他散落在转移灶肿瘤的处理,手术意义并不大。其实对很多放化疗敏感型的癌症盲目手术并不是最佳方案,反而会因恢复手术创伤令患者失去最佳治疗时机。

Z先生是根据美国医生的医嘱口服化疗药物三个月后再次返美进行手术的。这三个月中B教授和D教授给我们打过六个电话确定Z先生服药过程中的情况,并且实时分析手术时机。事实证明D教授对药物化疗的判断非常精准,Z先生的肿瘤在化疗第一个月时有1cm的缩小,之后均维持在稳定状态,为避免稳定状态过长而导致肿瘤自身的基因突变,我们决定安排Z先生尽快返美手术。手术为微创切除复发胃肿瘤(7cm)及肝左叶。

手术由B教授亲自操刀,过程异常顺利。全部手术时间为4个小时,其中术前准备和麻醉3个小时,中午一点患者推出手术室时已经完全麻醉清醒。 在这里我想详细向大家讲解一下美国医生手术的整个过程。首先是非常注意患者的术前的各项细节处理。从Z先生一进入准备室护士就开始了对其血管和下肢静脉的保护,先是穿上弹力袜预防下肢静脉血栓,接着又套上一个很厚实舒服的棉袜,Z先生还以为是保暖用的,我告诉他那只是为了让他在术后便于行走。

微创技术我们并不陌生,要强调的是B教授手术中的每一个动作都只能用“精细温柔”来形容。是的,“温柔”,他保护着每一根血管,每一个纤维神经,甚至每一个无害的细胞。术中微波技术也并不新奇,但B教授对每一层烧灼的温度和厚度执行的精确程度实在让人叹为观止,绝对不危害到任何一个健康细胞。在手术中B教授还把患者因为第一次手术导致的大面积组织粘连也一一解除,并且将已经因粘连移位的残胃复位,他解除粘连很精细,也用了很长时间,仅仅是因为这样做可以让患者以后饮食会舒服很多。

其实唯一遗憾的是Z先生没有机会在这次手术中接受“创面重塑”了。相信大家都知道胃大部切除术后的常见并发症是持续不断的溃疡、胆汁反流和残胃癌,原因就是将耐受强酸的胃黏膜与耐受强碱的空肠粘膜直接吻合在一起而引发的。所谓创面重塑就是在吻合口处浇灌生物蛋白膜隔离强酸和强碱。“创面重塑”只能在Z先生第一次胃部切除手术时进行,那样的话他就无须忍受多年胃肠功能紊乱之苦,也很好的避免创面溃疡和残胃癌的发生。

总体来看,做手术绝不仅仅是为了切除肿瘤,并不是切除了肿瘤患者就能康复,我们应该关心着患者术后每一天的生活质量。 美国医生极为重视术后恢复。外科医生都知道“三分手术,七分术后”,术后恢复才是手术成功的关键。在Z先生麻醉清醒后麻醉师特意给他一个练习呼气的呼吸器,要求每小时练习10次,每次达到2000千帕,第二天,麻醉师又给Z先生增加了一个练习吸气的呼吸器,依然是每小时10次,每小时2000千帕,但呼气的呼吸器已经调高至4000千帕了。这种练习的重要性在于可以把术后的肺不张、肺炎、呼吸道不畅、短促呼吸等全都进行治疗和预防,绝对不会产生国内医生最为头疼的呼吸系统并发症。

术后练习吸气和呼气的呼吸器

术后四小时,Z先生被护士叫醒下地活动,还要求保持坐姿,并教给患者如何咳嗽,如何打喷嚏,如何开始行走,如何用力,如何大小便等,事无巨细的一项项地模仿教授。 术后第二天,Z先生的切口敷料就被去除了,可以看到全部切口长约4cm,显然因生物粘合胶的作用已经愈合,患者也已经可以在病区散步,散步时有两个护士在身后跟随,并给予了适合糖尿病患者的流食。看着Z先生在前行走的背影,我脑海里浮现的是B教授仔细温柔的操作,如果没有他这种尽最大努力减少创伤的操作,Z先生肯定不能恢复如此迅速。

术后第二天已然愈合的切口,去除敷料,没有再加任何包扎。 胃肿瘤、肝左叶切除术后第二天可以自由行走的患者。

术后第三天, 医生便被告知可以出院。出院时Z先生谢绝了护士推来的轮椅健步如飞,告诉护士说“我自己可以走!”,反而让护士小小紧张了一把。护士嘱咐Z先生出院后正常饮食正常生活即可,术前的药物继续正常服用,只是需要注意万一发生高热或出血等紧急情况须需立即急诊处理。 术后第十天,我带Z先生去肿瘤内科D教授那里复查。D教授告诉我们经基因学检测目前患者体内已经无肿瘤细胞,但为避免复发需要服用针对性药物。另外Z先生对该类靶向药物很敏感,服用三年后即可停药,之后定期复查即可,20年的复发率为20%。美国医生总是能将可靠明确的治疗数据告知患者,这是整个国家医疗系统统计学发展的成果,有数据才有发言权,这也是美国医学的优势与特点之一。 最后还可以向大家透露一下都比较关心的赴美诊疗费用问题,Z先生总共历时5个月前后两次的赴美诊疗生活交通等所有费用共计约花费人民币约60万元。

就这样,一个曾经只有两年生存期的绝症患者得到了长期生存的机会。

“癌症,其实可以是慢性病!“