前列腺癌症的局部治疗

发布日期:2017-08-11

   前列腺癌症的局部治疗


   (一)积极监测

   对于预期生命10年以上或低级别(GS矣6)、Tie-T2a期肿瘤的60——75岁男性患者,积极监测是立刻进行局部治疗的一种合理的替代方案(图14.])。此外,有同样特征和小体积(核心<3个空芯针,任何一个空芯针<50%)肿瘤的50——60岁的男性是积极监测的候选患者。对于预期生命低于10年的患者,CaP特异性死亡率很低,行局部确定性治疗可能是不恰当的。

   (二)外科手术

   1.根治性前列腺切除术

   (1)根治性前列腺切除术(RP)包括耻骨后(RRP)、会阴(RPP)或腹腔镜切除,后者通常用机器人辅助(RALP)。典型的住院时间1——2天,7——14天的导尿。:RALP手术时间在某种程度上更长,但住院时间更短。

   (2)对于那些淋巴结转移高风险的患者,在做RP的同时行盆腔淋巴结清扫术;但对于Tic期、PSA<l〇ng/ml及GS<7的患者可能没有必要。

   (3)对于那些肿瘤不邻近的经后外侧至前列腺的神经血管束,保留神经的RP可以保护男性的性交功能。双侧神经保留术可使60%——90%的患者恢复自发勃起功能,而单侧神经保留术只有10%——50%恢复自发勃起功能。然而,两组可能对口服治疗勃起功能障碍有效。

   (4)在RP之前,新辅助雄激素剥夺治疗(ADT)没有作用,虽然,在高风险患者正在进行评估在RP之前给予ADT联合现代抗雄激素治疗来确定减瘤的潜力。

   (5)RP后诊断为镜下淋巴结转移的患者,若给予ADT,可有更长的总生存期(OS),而不是更长的临床复发时间。

   (6)局部病灶为器官局限性的选择性患者,可行RT后挽救性RP治疗。然而,挽救性RP需要更高的技术且与较高的发病率相关。

   2.手术并发症

   (1)即刻发病或死亡:2%。

   (2)阳瘘:35%——60%。

   (3)尿失禁:10%明显失禁;高达60%需要防护服。

   (4)泌尿系统结构改变。

   (5)大便失禁:耻骨后手术,发生率约5%;会阴部手术为18%。

   (6)ProstateCancerOutcomesSu丨dy研究发现RP或RT后的疗效有统计学差异。对于正常基线功能的患者,与RT比较,RP有较差的尿路功能、更好的肠功能及相似的性功能失常。

   (三)病变局限于前列腺区域的局部治疗

   对于初诊的局限于前列腺特定区域的局灶性治疗仍在研究中。对于局部疾病的策略不同于其他治疗,因为目标仅为前列腺的一个病灶部位,相对于整个腺体,希望限制不良反应的发生。冷冻治疗是通过探头使前列腺组织冷冻后再解冻来破坏CaP细胞。由于神经血管束的冷冻,这种方法与勃起功能障碍的高发生率相关。在其他技术中,另外的局部治疗策略包括通过激光或高强度聚焦超声的热消融。局部治疗的长期结局数据有限。因此,在大多数中心,前列腺癌局部治疗在很大程度上是挽救性治疗。

   (四)放疗

   1.外照射RT

   (1)外照射RT(EBRT)以整个前列腺为靶标,常包括前列腺缘外组织、精囊和盆腔淋巴结。

   (2)大剂量〇78Gy)给予时间大约8周,与更高PSA控制率有关;然而,生存数据尚不成熟。

   (3)三维(3D)适形RT考虑到了适合治疗给予的最大剂量,而不损害正常组织。

   (4)调强RT是3D适形RT的--种类型,专门设计以便于更加精确地适合靶区。

   (5)与X线辐射常超过靶体积不同,质子束集中几乎所有的能量照射在很小的区域内,因此理论上对正常组织造成的损害最小。

   2.RT联合辅助ADT治疗至少有=项随机研究试验表明,ADT联合RT对有高复发风险的患者可以改善总生存期(表14.1)。ADT通常在-T期间给予,此后持续2——3年。ADT也可以在:RT之前2个月使用,帮〃、肿瘤大小及RT靶体积量。

   3.辅助RTRP后应用辅助RT的一般适应证包括手术切缘阳性、精囊受累,以及囊外扩展的证据。尽管如此,辅助RT的治愈可能性在不同患者之间有很大的差异,因此,对每个病患者,应当评估辅助RT治疗的风险与疗效。

   4.抢救性RTRP之后PSA升高和器官局限的局部复发高风险(如PSA<1.5并且逐渐升高)的选定患者,可考虑挽救性RT治疗3然而,关于提出建议的数据有限。

   5.近距离放射治疗对低风险CaP和某些中等程度风险的CaP患者,使用能够为前列腺提供更高照射剂量的放射性钯或碘粒子进行间质短距离放疗。肿瘤体积与辐射剂量更准确的定义使得这项门诊技术更精确。可使用CT和(或)经直肠超声引导粒子放置。

   6.RT联合近距离放射治疗EBRT后近距离加速放疗是一个应用越来越多的策略。在选定的患者中,初步的临床数据支持这一方法的安全性和有效性。来自随机试验的包括总生存期在内的长期临床数据仍未获得。尽管如此,一些放射肿瘤学家正在使用这种方法联合治疗高危患者。

   7.RT并发症

   (1)急性:①膀胱炎;②直肠炎/肠炎;③乏力。

   (2)长期:①阳瘘;②尿失禁(3%);③大便频繁(与RP联合超过10%);④尿道狭窄(经尿道前列腺切除术后RT应向后推迟4周)。