血管活性肠肽瘤的治疗

发布日期:2017-06-18

血管活性肠肽瘤

血管活性肠肽瘤(VIPoma)是一种过度分泌血管活性肠肽的神经内分泌肿瘤。可导致典型的临床综合征,包括大量腹泻低钾血症和脱水。这一综合征也被称为Verner-Morrison综合征、胰性霍乱或WDHA综合征(水泻,低血钾,胃酸缺乏)。平均发病年龄为49岁。儿童也可患病,多数由神经节细胞瘤或神经节母细胞瘤造成。


全部患者均有大量腹泻的症状,其严重程度足以造成低钾血症(80%?100%)、脱水(83%)、低胃酸(54%?76%)和潮红(20%)。这种腹泻为分泌型腹泻,即便禁食也不能消除其症状,腹泻量常超过1IVd,大于70%的患者甚至出现大于3L/d的情况。在一些研究中.半数以上的患者起始表现为间断性腹泻。多数患者不伴有脂肪泻(16%),便量的增加是由于肠道大量分泌钠钾离子和阴离子造成粪便便的渗透压增加。患者通常伴有高血糖(25%?50%)和高钙血症(25%?50%)。

血管活性肠肽是一种28个氨基酸的多肽,是非常重要的神经递质,广泛存在于CNS和胃肠道中。已知的功能包括刺激小肠分泌氯离子,刺激平滑肌收缩,抑制泌酸和扩张血管的作用,这些生理功能可以解释血管活性肠肽瘤的相关的临床症状。

在成人患者中,80%?90%的肿瘤位于胰腺,其他少部分为分泌VIP的嗜铬细胞瘤,小肠类癌,极为罕见的为节细胞神经瘤,这些肿瘤通常为单发,50%?75%位于胰尾,37%?67%在诊断时已有肝转移。在小于10岁的儿童患者中,症状多继发于神经节细胞瘤或神经节母细胞瘤,恶性的比例下降至10%。

诊断诊断需要明确血浆VIP水平增高以及大童腹泻两个必备条件。如腹泻量小于700ml/d则可基本排除VIPoma的诊断。需要注意的是VIPoma患者的腹泻并不能通过禁食得到缓解,反而许多可能造成腹泻的鉴别诊断可以通过让患者禁食后的临床观察予以排除。其他可以造成分泌型大量腹泻的疾病包括胃泌素瘤、长期滥用通便药物、类癌综合征、系统性肥大细胞增多症以及更为罕见的情况:甲状腺髓样癌、糖尿病腹泻、口炎性腹泻、艾滋病等。上述疾病中只有沖曈学VIPoma可以被同时检测到血浆VIP水平升高。长期隐秘使用通便药物或是利尿药物很难被临床发现,因此对不明原因的慢性腹泻患者,应该注意筛查那些可能的腹泻药物滥用者,并除外腹泻药物的影响。炎性肠病、小肠切除术后、放射性肠炎等也可造成血浆VIP水平增高,因此不能单凭血浆VIP检测结果做出VIPoma的诊断。胰岛细胞增殖症患者可以表现为血浆VIP水平增高和腹泻,甚至可以在生长抑素受体显像中在胰腺区域出现假阳性表现,因此与VIPoma的鉴别诊断最为困难。

治疗血管活性肠肽瘤

对于该病患者最为重要的初始治疗是纠正脱水,以及低钾血症和水电解质的失衡。一般需要5L/d的液体和大于350mEq/d的钾。因为37%?68%的成年血管活性肠肽瘤患者在诊断时已经有了肝转移性病变,因此很大一部分患者无法通过外科手术治愈。在这部分患者中长效奥曲肽和兰瑞肽是药物治疗的选择。

奥曲肽/兰瑞肽可以控制75%?100%患者的腹泻症状。在治疗效果欠佳的患者中联合使用糖皮质激素在一个小样本研究中被证实有效。其他小样本研究且发现其他有效的药物包括:泼尼松(60?100mg/d),可乐定,吲哚美辛,吩噻嗪,洛哌丁胺,利达脒,锂,普萘洛尔和甲氧氯普胺(胃复安)。对于进展期疾病可以考虑减瘤手术,栓塞,栓塞化疗,化疗,放疗,射频治疗,肽受体放射性核素治疗等(见下述)。